Иштван Харди

ВРАЧ, СЕСТРА, БОЛЬНОЙ

К оглавлению

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Большие достижения современной научной мысли, технический прогресс, столь бурный в наши дни, неуклонно ведут и к постоянному совершенствованию медицинской практики, внедрению в нее все новых методов исследования, диагностики и лечения.

Углубленное же изучение биологических процессов (как в норме, так и в патологии) на различных - вплоть до субмолекулярного - уровнях в свою очередь требует сложной и разнообразной аппаратуры и все более конкретной специализации знаний.

Однако и необходимость узкой профилизации врачей, и введение большого числа параклинических методов исследования таят в себе известную опасность. Постепенно создается ситуация, когда медицинское мышление сосредоточивается на патологии отдельных систем или органов, и такая узкая направленность заслоняет восприятие больного в целом, затрудняет возможность видеть личность страдающего человека во всей ее полноте, со всеми присущими ей индивидуальными особенностями, проблемами, стремлениями, огорчениями и надеждами.

Именно поэтому в наши дни становятся такими актуальными проблемы изучения человеческой личности, роли ее во всех областях жизни. Именно поэтому в наше время приковывают к себе все более пристальное внимание проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии, с большим интересом встречаются специальные исследования, посвященные разработке тех или иных вопросов взаимоотношения врача и больного, лечащего и лечащегося .

Предлагаемая советским читателям книга венгерского психиатра, невропатолога и психотерапевта доктора Иштвана Харди как раз и акцентирует внимание медицинских работников на самых различных аспектах их общения с больным человеком.

Примечательно, что труд этот - плод долгих наблюдений и раздумий - выполнен практическим врачом, многие годы лечившим больных и в невропсихиатрическом диспансере, и в больнице общего профиля .

Не пытаясь пересказать содержание книги в целом, хотелось бы отметить главное: попытку автора проследить результаты воздействия на больного человека разнообразных - как положительных, так и отрицательных - психических факторов, дать характеристику всего того, что способствует или, напротив, мешает лечению, ускоряет или тормозит сложный процесс выздоровления.

В свете этих положений автор тщательно разбирает все оттенки переживаний больного человека, его отношение к своему недугу, к возможным последствиям его, подробно описывает все реакции больного на саму атмосферу лечебного учреждения, на поведение медицинского персонала, будь то лечащий врач, сестра, няня или работник аптеки, характеризует все вероятные взаимоотношения врача и сестры не только с самим больным, но и с его близкими.

В книге разбираются также такие важные вопросы, как значение оргаэации общего уклада поликлиники или стационара - того, что в наши я принято обозначать этикой и эстетикой лечебного учреждения, собственная и профилактическая деятельность медицинского персонала, не только врача, но и сестры в процессе лечения больного. В связи с этим надо признать правомерным введение автором термина - топологии с ятрогениями - «сороригении», обозначающего все те патологические реакции, которые могут быть вызваны у больного человека неправильным поведением медицинской сестры.

Подробно излагая различные аспекты чрезвычайно сложной и многогранной работы с больным человеком - то, что автор предлагает называть «психологией работы с больным» - он наряду с общими принципами этой деятельности подробно характеризует и все ее особенности в зависимости от того, с какими именно больными (взрослыми, детьми, престарелыми, страдающими психическими заболеваниями, туберкулезом, гинекологическими болезнями и т. д.) врач имеет дело.

Необходимо отметить также еще одно очень важное положение, заочающееся в привлечении внимания врачей всех специальностей к больным с так называемыми «малыми» формами психических отклонений.

Выдающийся советский психиатр О. В. Кербиков отмечал, что «малая», «пограничная» психиатрия «это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, ибо с больными, страдающими неврозами и психопатиями, «прежде всего встретится не специалист-психиатр, а участковый терапевт, участковый педиатр, школьный врач, врач сельского участка». Именно на таких больных автор совершенно справедливо обращает внимание читателя.

И, наконец, еще одно важное положение - постоянное подчеркивание и психотерапии. Подчас автор, может быть, даже гиперболизирует ее льтативность, но несомненная его заслуга в том, что он акцентирует мание врача - не всегда, как известно, в этом отношении достаточно явное - на важности и нужности психотерапевтических воздействий.

Тоже самое, вероятно, можно сказать и о некоторых повторениях, к которым иногда прибегает автор: как дидактический прием они весьма эффективны, ибо невольно фиксируют внимание на том, что так важно в действительности .

Итак, даже этот краткий перечень того круга вопросов, с которыми автор знакомит читателя, говорит о важности и нужности подобного исследования.

В то же время следует отметить, что не со всеми точками зрения нашего венгерского коллеги можно полностью согласиться, не все его положения безоговорочно принять. Это касается некоторых психоаналитических тенденций автора, выражающихся, например, в поисках у ряда больных чувства вины или трактовке отдельных соматических симптомов символических выражений психологических проблем личности. Отказ и применение иногда таких терминов как «аверзия» или «регрессия», равно, как и использование соответствующих объяснений (например, трактовка поведения и предсмертной оговорки Ивана Ильича при разборе рассказа Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича»).

Хочется высказать сожаление и по, поводу недостаточного освещения соответствующих работ наших отечественных авторов, тем паче, что к числу лучших традиций русской и советской медицины как раз и относится высокий гуманизм, особое внимание к личности больного человека.

Однако надо сказать, что все эти особенности не снижают главной ценности монографии, с которой будет полезно ознакомиться всем, так или иначе причастным к великому делу лечения больных, ибо она учит чрезвычайно важному: вдумчивому индивидуальному подходу к каждому больному человеку.

«Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему», - эти слова, сказанные известным русским психиатром В. П. Сербским более чем полвека тому назад, предельно актуальны и в наше время. В этом еще раз можно убедиться, прочтя полезную и полную животрепещущих вопросов книгу доктора Иштвана Харди, рассчитанную не только на врачей любого профиля, но и на средний медицинский персонал.

Профессор М. В. Коркина

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Пока разрозненные мысли сложатся в единое целое, пока из них возникнет книга, они проделывают большой и долгий путь. Множество размышлений, собирание материала... и вдруг у той или иной мысли появляются сторонники, друзья, у нее вдруг вырастают крылья, а ее автору облегчаются совсем нелегкие «роды».

Эти строки я обращаю ко всем тем, к кому испытываю искреннюю благодарность и уважение: врачам и сестрам, ближайшим и почти незнакомым сотрудникам, у кого многому научился и которые во многом помогли мне своим поведением и советами. Прежде всего я благодарен моей сотруднице д-ру Маргит Шаги, моей главкой помощнице, своей самоотверженной работой до конца участвовавшей в подготовке и обработке материала и его систематизации. Особой благодарности заслуживает Бианкп Чепаньи, которая предоставила в мое распоряжение богатейший опыт 25-летней работы медсестрой и старшей сестрой, не раз помогала советами и рукописными материалами. Сама ее деятельность служит прекрасным примером того, как замечательно может использоваться психология в работе с больными. Я благодарю моего друга д-ра Андраша О. Вертеш за тщательный просмотр рукописи, за внесенные поправки и советы, а также Шандора Дёрньеи, оказавшего ценную помощь при составлении библиографии.

Я глубоко признателен и благодарен за тщательное научное редактирование книги профессору Ис Мадьяр, главному врачу Табору Райка, профессору Имре Херманн, а также докторам Петеру Хаос, Тамашу Халмош, Карою Лазар за советы относительно отдельных специальных выражений.

Книга предназначается для врачей и сестер. Быть может, отдельные разделы ее покажутся трудными, далекими от непосредственной области их деятельности. В таких случаях пусть они подумают о том, что это относится если не к сегодняшнему, то уж обязательно к завтрашнему дню, ведь тема, которой мы касаемся, часто заглядывает далеко в будущее.

Страницы этой книги будут полезны для всех, кто работает с больными людьми, кто считает своим призванием способствовать облегчению их страданий, их выздоровлению. Важнейшей целью психологии обращения с больными является углубление эффективности лечебной деятельности, использование многостороннего подхода к человеку с учетом всей его сложности. Человека нельзя рассматривать и в отрыве от окружающей его среды. В рамках этих важнейших зависимостей мы и стремились рассматривать при анализе темы имевшийся в нашем распоряжении материал современной науки.

Чувствую, что все, кто считают своим призванием борьбу с человеческими страданиями, охотно прочтут эту книгу.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I .
ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИИ ОБРАЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ,
ОБЛАСТИ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ И ИСТОЧНИКИ

«Нужно лечить не болезнь, а больного».

(Гиппократ)

- Предубежденность против психологии.
- Психология обращения с больными: что нет и что - да.
- Понятие психологии обращения с больными.
- К кому обращена эта книга?
- Области применения и источники.
- Использование и вопросы изучения.

Совсем нелегко освещать проблемы психологии обращения с больными с точки зрения их связи с повседневной жизнью. Как и всякая отрасль психологии, имеющая практическое назначение, и эта подвержена самому различному сопротивлению. Многие смотрят на психологические явления как на музейную редкость, как на абстрактный продукт духовной жизни.

Другие ссылаются на чрезмерную занятость («На это у нас нет времени», «Сестре некогда заниматься подобными вещами» и пр.). Наиболее же часто наблюдается «психологическая скотома»: часто просто не замечают психологических явлений, абсолютно не интересуются ими. Многие склонны рассматривать человека в крайнем случае в свете его рефлекторной деятельности, они не верят в важность эмоциональных проявлений, в возможность их патогенетического воздействия. Они ведут себя вроде того исследователя, который, повстречавшись с невиданным до тех пор животным, установил: «Такое животное не существует».

А ведь с психическими факторами приходится считаться повсюду, особенно же в практике лечебной деятельности. Психология присутствует всегда и везде, даже там, где, кажется, ее нет. Вопрос состоит только в том, какая психология... Причины того сопротивления, с которым часто приходится встречаться по отношению к различным вопросам психологии в работе с больным, могут быть самыми различными [149,201], (см. стр. 254).

1. Подготовка врачей (и сестер) во всем мире прежде всего основана на изучении физики и химии, патологии и анатомии. Это и понятно, поскольку эти науки являются определяющими в дальнейшей деятельности врача. Однако недостаточность только этих знаний стала очевидной, во многих странах сейчас этому пытаются помочь, включая изучение психологии, психиатрии и психотерапии в число обязательных предметов при подготовке врачей. Иначе говоря, стремятся к тому, чтобы в формировании мировоззрения будущих врачей одинаково участвовали как знания тела человека, так и его психики.

2. По традиции человек лишь в том случае обращается к врачу, когда жалобы его носят физический характер. В соответствии с этим проводится и лечение заболевания. Кроме того, о своем соматическом состоянии говорить гораздо легче, чем, например, о чувствах, поскольку последние всегда касаются личностных переживаний.

3. Наш век -- век развития техники. На наших глазах бурно растет роль технической аппаратуры в работе поликлиник, больниц, институтов, клиник. А это способствует формированию механического, технического подхода как у лечащего персонала, так и у самих больных.

4. Недостаток времени, перегруженность работой, как правило, мешает нам более углубленно, с применением и психологических методов, заниматься с больными .

5. На взгляды врачей также оказывает свое воздействие и традиция: жалобы больных они стремятся разрешить путем обнаружения физических недугов, охотно устанавливают органические изменения. Психические симптомы оцениваются как значительно менее важные, чем соматические. (От терапевта, очень культурного человека, мне довелось однажды слышать: «...как можно заниматься подобными вещами», «...это не серьезно, психическое...»)

6. Для глубокого применения психологии на практике необходимо и постоянное повышение, совершенствование знаний в области психологии и психиатрии. А этого нам все еще недостает.

Для деятельности врача имеет очень большое значение та подготовка, которую он получает, однако, играют роль и такие факторы, как особенности его собственной личности. Неблагоприятно воздействуют на установки личности врача или сестры по отношению к психологии различные психические расстройства, потрясения, неразрешенные конфликты, переживания. Невротические особенности собственной личности в деятельности врачей и сестер могут стать источниками отчужденности, непонимания больных. Так, например, врач, страдающий переживаниями смутного страха, мучительного беспокойства, как раз не понимает больных, подверженных тем же психическим явлениям. Часто даже пассивных психологических знаний оказывается недостаточно: многие приводят цитаты из психологических источников, дают психологическое объяснение различным явлениям, и, несмотря на все это, их поведение противоречит действительности, они неспособны понять своих больных. Случается, что психологический материал используется механически: «находят причину» или даже «объясняют» ее больному... Если же такая «каузальная» терапия все-таки не помогает, обращаются к поискам «иных путей».

Кто в повседневной врачебной практике за данными статистики о заболеваниях видит не просто числа, а и задумывается над тем, откуда эти цифры появляются, без труда сможет сделать вывод о том, как велика роль психогенных воздействий. Если обратиться к заболеваниям психогенной природы, то можно увидеть, насколько поразительны статистические данные о них: подобные заболевания составляют в практике участковых (районных) врачей 25-50% всех заболеваний [16, 349], в работе клиник - 50% таких заболеваний [23].

Кроме того, и само соматическое заболевание действует на психику человека, вызывая различные опасения и страхи. И это -- в свою очередь -- может ухудшить течение основного заболевания. Поэтому очень важной задачей является изучение и учет всех тех психических процессов, которые происходят у наших больных, их переживаний, связанного с ними поведения и необходимых мероприятий при этом. Повсеместно приходится сталкиваться с проблемой отношений между лечащимся и лечащим, между больным и врачом, больным и сестрой. Но если психические факторы имеют такое универсальное значение в повседневной лечебной деятельности, то необходимо заниматься и методами их познания, выявления, подхода к ним. Этой цели и служит наша работа, посвященная проблемам психологии в работе с больными. Само понятие психологии обращения с больными, область, которую охватывает эта дисциплина, ее источники и методы - все это вопросы открытые, не нашедшие должного освещения в литературе. Ниже мы и стремимся дать на них ответ.

Что же такое психология обращения с больными? Это означает не только наполнение психологическим содержанием всех видов деятельности, связанной с работой по уходу за больными. Работа и роль сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными имеет значение все: и личность сестры, и ее связь с окружающей средой, с товарищами по работе, с врачом, и личность амого больного и т. д.

Психологические зависимости в отдельных отраслях медицины удесятеряют число задач и в области обычного ухода за больными. Это подтверждается и специальной литературой. Как мы увидим позже, психология обращения с больными не может быть сужена до сферы личной деятельности сестры, такой подход был бы ошибочным. Даже в справочниках по вопросам ухода за больными значительное место отводится использованию психологии в многосторонней деятельности сестры [288], тому, что целью ухода должно быть нетолько физическое здоровье больного, но и его психическая уравновешенность.

Психологии обращения с больными сестер надо специально обучать.

К сожалению, в литературе для сестер все еще очень много таких книг, журнальных статей, которые по существу представляют собою упрощенные издания книг и статей, написанных для врачей. Но ведь сестра не «упрощенный» врач! А потому вместо материалов, написанных для врачей-специалистов, для исследователей, материалов, пестрящих сложными специальными понятиями, необходимо простое, ясное и доступное сообщение важнейших .для работы сестер сведений, что является одним из основных средств усовершенствования медсестер.

Ценность таких пособий для сестер возрастает, если они написаны увлекательно, легко читаются. Однако и такая литература может использоваться лишь до определенных пределов. Обычно разбирающиеся вопросы так или иначе затрагивают деятельность врача и не всегда могут использоваться сестрами, которые подходят к этим проблемам с иных аспектов, да и задачи и средства, методы их деятельности совсем иные.

С точки зрения сестер ошибка множества подобных кциг и статей именно в том и состоит, что они рассчитаны на врачей, учитывают особенности их профессии и подготовки, а потому мало полезны для сестер.

Методы и опыт часто невозможно перенести из области работы врача на сферу деятельности сестер, даже несмотря на то, что сферы их деятельности тесно связаны. Как об этом на основе богатого личного опыта писал известный венгерский врач Balint [16], методы психотерапии врачей-специалистов непригодны в деятельности участковых врачей, поскольку и условия и время работы их. различны, различны возможности, различны отношения между ними и больными и т. д. Напрасно районных врачей обучали самым современным сведениям о психотерапии, в своей работе они не смогли использовать их. Иное дело -- семинарские занятия, с обсуждением отдельных конкретных случаев. Принимая в этих семинарах личное участие, районные врачи прекрасно усвоили практические методы психотерапии, пригодные для тех условий, в которых они работают. Сами по себе ценные теоретические познания не могут быть механически перенесены на любую область практической работы с больными .

Глубоко разочарован будет тот, кто ждет от нас рецептов и правил, предписаний на любой случай. Естественно, мы стараемся указать на имеющиеся возможности, но далеки от того, чтобы втиснуть множество постоянно меняющихся явлений жизни в рамки искусственно установленных правил. Такого «психологического морального кодекса» невозможно представить себе ни в одной области жизни. Нет одинаковых сестер, врачей, больных и даже болезней. А потому и способы должны применяться индивидуальные.

Если мы будем стремиться удовлетворить практические требования жизни и сочетать свои наблюдения и опыт со сведениями, почерпнутыми из специальной литературы, то и придем к тому, что составляет предмет и цель психологии обращения с больными: мы сумеем увидеть судьбу больного в окружающей его лечебной среде. Вначале больные борются со своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи от районного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе изменения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его заболевание и связь последнего с личностью больного. После установления заболевания врач и сестра лечат больного, ухаживают за ним. Формируется особая связь, отношения между врачом и больным, сестрой и больным вернее связь врач-сестра-больной. Повседневная лечебная деятельность тысячами нитей связана с психологическими, эмоциональными факторами. Как мы видим, одной из основ этой деятельности является умение понять больного. Все это способствует выработке метода обращения с больными, что, собственно говоря, включает в себя и наше поведение, и возможные наши реакции, и их проявления, одним словом, саму психологическую технику.

Обобщая вышесказанное, психологию обращения с больными мы определили бы так: это та практическая (отчасти прикладная) отрасль науки, которая занимается психологическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины находится вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения (отношения между врачом и больным, сестрой и больным, врачом-сестрой-больным) [128].

Такое определение кроме цели обобщения преследует и цель выяснения значения самого понятия. Во множестве зарубежных работ -- «Психология ухода за больными», «Психология для медсестер» и пр. -- психология и психиатрия даны в упрощенном, «разведенном» виде, до сих пор не было проведено попыток систематизации в этой области, дачи определений основных понятий. В соответствии с определением, данным выше, мы называем описываемую дисциплину «психологией обращения с больными» -- в отличие от привычного выражения «психология ухода за больными» [123].

В соответствии с определением: психология обращения с больными в значительной мере дисциплина прикладная, она использует огромный материал соседних областей психологии, медицинской психологии, психиатрии, более того, даже практический опыт психотерапии. Естественно, многое может быть просто перенято. Но в то же время многие перенятые сведения получают новое освещение. Переживаниями страха, смутного беспокойства интенсивно занимается и психология, и психиатрия. Однако такие переживания, возникающие во время нахождения больного на лечении (например, во время различных исследований, процедур), выдвигают новые задачи и требуют особого поведения.

Вместе с тем, имеются и такие сведения и результаты, которые составляют особенность собственно психологии обращения с больными, ниоткуда не заимствованы ею. Таковы, например, наблюдения, полученные в ходе групповых семинарских занятий. Поведение сестер в отношении отдельных больных, специальные психологические, технические проблемы поведения, обращения с больными людьми, вопросы приема новых больных и пр. Значительную часть материала этой книги, посвященного амбулаторной деятельности (см. главу XV), составляют наблюдения сестер и проведенные занятия.

Давая определение основного понятия*, мы преследовали и ту цель, чтобы открыть дорогу дальнейшим исследованиям в этой области. По существу, каждая отрасль медицины имеет свою психологию обращения с больными, котор.ая подлежит глубокой и тщательной разработке (терапия, хирургия и пр.) на основе индивидуальных собеседований, наблюдений в соответствующих специальных медицинских учреждениях.

*На немецкий язык венгерское понятие "apolaslelektan" переведено как Behandlungspsychologie, ибо а) включает в себя вопрос об обращении с больными, б) психологию лечения их и, что вытекает отсюда, в) психологию физического ухода за ними, заботы о них в ходе лечения.

Методических исследований в Венгрии в этой области не проводилось и сообщений о них не публиковалось*.

*Автор начал свою деятельность в этом направлении в 1959 году, читая отдельные лекции, в 1960 году материал был обобщен, появились его статьи [123, 125, 128, 129, 130] и с 196.1 по 1963 год автор впервые читал курс лекций для медицинских работников.

У многих может возникнуть вопрос, насколько нужно и необходимо ли вообще заниматься психологией ухода за больными, как и решением проблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей и сестер множество таких, которые являются настоящими мастерами своего дела. Однако эти мастера работы с больными, эти виртуозы своего дела обладают замечательными способностями, практическими навыками, которые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следует поступить в том или ином случае. Здесь можно было бы привести целый ряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной практики недостаточно. Целесообразно сформулировать, логически обосновать те положения, которыми медицинский персонал должен руководствоваться в своей повседневной работе. Даже и те специалисты, который располагают незаурядными способностями, прекрасной интуицией, могут углубить свою деятельность, сделать ее еще более эффективной, поняв основные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство, развитая техника работы не бывает врожденной. Все мы ежедневно подвержены опасности ошибок и делаем их (и немало!). Поэтому необходимо заниматься психологией своей личности, наших отношений к больным, психологией всей нашей деятельности.

Целесообразно поставить и вопрос о том, для кого предназначается психология обращения, работы с больными? Кажется естественным, что прежде всего мы думаем здесь о сестрах, ибо они по существу проводят уход за больными. Говорят: «Сестра ухаживает за больным, а врач лечит его». Однако дело обстоит не совсем так, как говорится, потому что и врач ухаживает за больным, и сестра лечит больного. В ходе лечения врач очень многие мероприятия проводит через сестру. Таким образом, множество задач по лечению больных переходит от врача к сестре. Об этом свидетельствует и историческое развитие медицины, в ходе которого сестра получает все больше и больше задач, снимая с врача все большую и большую нагрузку. Когда-то, например, клизмы ставил врач, катетер вводил врач, еще недавно и инъекции делал только врач, сейчас это все делает сестра, более того, многие сестры проводят самостоятельно и трансфузии. Распределение работы между врачом и сестрой зависит от места и условий работы. Исторически на него воздействовали эпоха, степень развития медицины, местные обычаи, практика. Врач руководит работой сестры, то есть он должен знать ее деятельность, цели этой деятельности и психологические взаимосвязи и значение.

Сестра же должна знать, каков подход к работе у врача, у всего медицинского учреждения, где она работает, рамки данной деятельности и психологические точки зрения, связанные с этой деятельностью. И врач и сестра проводят совместную деятельность, общую работу, основанную на одних и тех же принципах. Иначе говоря, им обоим совершенно необходимо знание психологии обращения с больными .

Материал этой дисциплины может быть использован врачами и сестрами для дальнейшего усовершенствования, прекрасно применен на практике.

Психологию обращения с больными нельзя резко отграничить от практической медицинской психологии.

В повседневной работе врачам и сестрам необходимы знания по поводу того влияния, которое оказывают соматические заболевания на человека в целом, о значении психогенных факторов и пр. Эти знания оказывают помощь в выборе правильного тона работы с больными, помогают понять их, найти нужный метод подхода и обращения.

Психология обращения с больными нацеливает внимание и сестер и врачей на необходимость развития их воззрений, на расширение круга деятельности их. К сожалению, для врачей XX века, века замечательных завоеваний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, механичности в работе [16, 34], к собиранию анализов. Специальные отделения т. н. «интенсивного ухода», «интенсивной терапии» доказали, что никакими даже самыми современными завоеваниями техники, никаким самым сложным оборудованием и аппаратурой невозможно заместить личной работы врача, его непосредственных отношений с больными. Без этого больной останется предоставленным самому себе несмотря ни на что [36]. И сестры часто думают, что точным исполнением возложенных на них конкретных обязанностей исчерпывается работа по уходу за больными Сейчас мы уже знаем, что этого далеко недостаточно (подробнее об этом будет сказано позже). Признание того, какую важную роль играют в процессе выздоровления личностные особенности больного - и соответствующие занятия с ним, - возлагает определенные обязанности на всех членов лечащего коллектива, в том числе и на сестер. Работа сестер сейчас уже не может сводиться к исполнению механических манипуляций, следует освободить деятельность сестер, этих лучших помощниц врача, от доставшегося нам в наследие от прошлого обезличивающего «рабства» автоматизма. Как мы видели уже, повышение уровня их работы началось в области технического исполнения задач. А если будут широко распахнуты ворота перед деятельностью сестер, ведущих глубокую психологическую работу с больными, значительно повысится уровень всей их работы в целом.

Таким образом, можно сказать, что психология обращения с больными - это та общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность врачей и сестер, суть которой составляют знания в области обращения -с больными, и центром которой является умение найти ключ к личности больного человека, умение найти путь к созданию нужного контакта с ним.

Основные вопросы, на которых мы в дальнейшем остановимся, таковы:

Общая часть

Отношения между врачом и больным
Отношения между сестрой и, больным
Психология деятельности по уходу за больными
Психология работы по подготовке к различным исследованиям
Организация посещений больного близкими
Проблемы боли в свете психологии обращения с больными
Проблемы смерти в свете психологии обращения с больными
Проблема сна в свете психологии обращения с больными
Переживания страха и тревоги в свете психологии обращения с больными и пр.

Специальная часть

Психология обращения с больными в психиатрических учреждениях
Психология обращения с больными в терапевтических отделениях
Психология обращения с хирургическими больными
Психология обращения с больными в отделениях акушерства и гинекологии
Психология обращения с больными детьми
Психология обращения с больными в домах престарелых
Психология обращения с амбулаторными больными
Психогигиена и пр.

В общей части излагаются проблемы психологии непосредственного ухода за больными, поведения и обращения лечащего персонала с больными, отношений между врачом и больным, сестрой и больным, проблемы психологии медикаментозного лечения, боли, страха и пр.

Специальная часть содержит знания по психологии обращения с больными в различных отраслях медицины. На примере отдельных отраслей медицины мы стремились показать психологические взаимосвязи, источники отдельных заболеваний. Как мы уже отметили, на данном этапе пока невозможно думать о полноте освещения проблем для каждой отдельной области медицины. Мы думаем, что в любой области медицины вопросом будущего должно явиться стремление -- в соответствии с условиями данной области, данного лечебного учреждения и распорядка в нем, условий его деятельности -- разработать психологию обращения с больными данного профиля, практические мероприятия, необходимые для осуществления соответствующих требований на практике. Сам объем книги не позволяет нам стремиться к полноте изложения, не говоря уже о множестве неразработанных, невыясненных вопросов. Наиболее подробно из всех отраслей медицины мы занимаемся психологией обращения с больными в области психиатрии. Причиной этого служит то, что проблемы, возникающие в работе с пациентами различных отделений соматического профиля (больными органических» отделений), чаще всего затрагивают вопросы медицинской психологии. Для решения же подобных проблем необходимы важнейшие познания из области патопсихологии и психиатрии и знание их взаимосвязей с психологией обращения с больными [149, 150]. Наряду с такими областями медицины, как терапия, хирургия и педиатрия, мы уделили особое внимание работе в домах престарелых и амбулаторной деятельности.

Перейдем к вопросу об источниках знаний по психологии обращения с больными и методах практической работы.

I. В богатой специальной литературе есть немало таких работ, из которых можно почерпнуть нужные сведения. Наиболее же ценные сведения дают:

А) Групповые собеседования, обсуждения, проводящиеся после соответствующей работы с больными. На таких групповых собеседованиях, проводящихся под руководством психиатра, психотерапевта или психологапедагога, сестры рассказывают о своей повседневной работе, о наиболее интересных случаях. Основное внимание при этом должно быть направлено на умение понять пациента в его болезненном состоянии, на впечатления и переживания сестры или врача (в случае, если речь идет о семинарах врачей), поведение, проявления, действия лечащего персонала [149, 343, 346, 351]. На таких семинарах занимаются и вопросами отношений между лечащим персоналом и больными, анализируя таким образом свое поведение и поступки. А в результате более основательного обсуждения оттачивается, развивается техника работы с больными, обращения с ними. На таких занятиях цитируются не отвлеченные мудрости, чуждые жизни, а проводится обмен опытом, впечатлениями, участники семинаров учатся технике психологической работы с больными, это по существу практические занятия по психологии обращения с больными.

Б) В отдельных лечебных учреждениях применялся и метод опросных листов, в которых были такие вопросы, как, например: каково ваше представление о плохом и хорошем больном? как вы представляете себе роль сестры? и пр.

В) Для исследования личности сестер при отборе лиц, наиболее удовлетворяющих требованиям этой профессии, использовались различные психологические пробы, тесты.

Г) Применялись и методы изучения малых групп. Так, например, занимались вопросом о составе отдельных палат, отделений. Многие исследователи составили особые карты формирования коллективов, групп больных, особенно в психиатрических стационарах.

Д) Анализировали наблюдения, описания, сделанные самими больными.

II. Сведения, заимствованные из смежных областей знаний:

А) Сведения из медицинской психологии. В наши дни понятие медицинской психологии трактуется и применяется в двояком смысле:

1. Медицинская психология, и прежде всего ее невропсихиатрический аспект, основаны на данных физиологии и патологии нервной системы и широко применяются на практике [149, 179, 228].

2. Все шире распространяется понятие медицинской психологии как психологии врачебной практики. Психология, толкуемая в этом смысле, ценный помощник в работе всех, кто стремится к использованию психологических зависимостей в своей деятельности [9, 16, 149, 151, 252].

Б) В психиатрии накоплен очень богатый и ценный материал наблюдений, который при необходимости может использоваться во всех областях медицины. Очень важны в этом отношении, например, сведения относительно агрессивных больных, расстройств сознания, трудовой терапии и пр.

В) Наблюдения, проводимые в ходе психотерапии, подобно микроскопу показывают все тончайшие эмоциональные нити в отношениях между врачом-сестрой-больным, всю сложность их, все ловушки на этом пути .

Психотерапия множеством применяемых в ней методов предоставляет возможность для более глубокого понимания эмоциональных особенностей и связей, сформировавшихся в ходе заболевания. Если под психотерапией мы понимаем методические, систематические, прежде всего словесные занятия, основанные на научной теории, то такая психотерапия является исключительно задачей врача, причём специалиста в этой области. Однако психическое воздействие, воздействие психотерапевтического характера оказывает и сестра, например, в ходе выслушивания больного (см. главы II, III), в связи с этим и она может проводить важные наблюдения.

III. Большое значение имеют и наблюдения врачей и сестер над своими собственными болезнями и за отношением к ним во время этих заболеваний.

IV. Данные социальной психологии представляют много интересных наблюдений в области общественных связей, динамики небольших групп, поведения отдельных коллективов с точки зрения здравоохранения. Как всякая наука, находящаяся в начальной стадии развития, она часто помогает освоить отдельные вопросы путем выяснения определенных понятий, дачи новых формулировок с новых точек зрения.

Искусство часто опережает науку. Есть не одно такое произведение литературы, на основе которого можно глубоко познакомиться не только с миром больного человека, но и с проблемой обращения с ним и его лечения.

Целесообразно остановиться здесь и на вопросе о практической ценности этой работы. Трудно переоценить опасность догматизма и вульгаризации в нашей работе. Как уже говорилось, все, что здесь написано, не "может быть просто перенесено в повседневную практику и использовано, как хороший «психологический рецепт». Это понятно, поскольку, как известно, два человека не могут делать одно и то же дело одинаково. Различны обычно и условия и возможности деятельности в различных учреждениях. Тот, кто пытается без учета обстановки, конкретных условий и возможностей осуществить на практике заимствованные из книги «рецепты», обязательно придет в столкновение с реальной действительностью. Догматизм в психологии представляет огромную опасность, поскольку тот, кто применяет теорию без ее конкретного обоснования, лишь укрепляет лагерь врагов науки, занимающейся человеком, а не умножает число ее друзей и сторонников.

Подумаем только о подготовке будущих врачей. Студент изучает терапию, сдает по ней экзамены, но работать терапевтом, применять свои знания на практике он не может, как не может он еще оперировать после сдачи экзамена по хирургии*. Для этого необходима длительная практика под руководством соответствующего руководителя. Экзамен по специальности также является лишь первым камнем, заложенным в основу будущего высокого здания познаний и опыта.

*В Венгрии врачи после окончания университета (6-летнее обучение) проходят особую специализацию (4 года), после чего сдают экзамен и становятся врачами избранной ими специальности: гинекологами, хирургами и т. д. (Прим. пер.)

Ну а сестра? Она получает специальность на основе хотя бы трех лет повседневной практической работы с больными, но и после этого считается новичком в своем деле.

Все это заставляет задуматься, прежде чем осуществлять на практике изложенное в книге. Наиболее целесообразным мы считаем метод семинарских занятий, о котором говорилось выше. Под соответствующим руководством, посредством обсуждения повседневной деятельности сестры знакомятся на этих семинарах с практическим применением психологии в работе с больными. Это такой метод, который лучше всего позволяет избежать ошибок в работе.

Естественно, тот, кто внимательно прочтет эти строки, кто найдет в них подтверждение своим действиям, что-то позаимствует из книги, сделает уже нечто полезное для своей повседневной работы. Однако учиться нужно прежде всего в ходе наблюдений за больными, в ходе выслушивания их. Giorgio Baglivi, итальянский анатом, еще в XVIII веке писал: «Больной -- лучший учебник».

ГЛАВА II.
БОЛЬНОЙ И ВРАЧ

«Врач -- тот единственный человек, которому мы, не смущаясь антиаргументами критичности, смеем все говорить о себе.»

(Hanna Moore)

«Врач и сам лекарство».

(Mihaly Balint)

- Болезнь: ее роль в отношениях между личносьтю и средой.
- Болезнь: актуальные опасения, пережитые впечатления, связанные с ней.
- Реакция на заболевание: изменения настроения, отрицание факта болезни.
- Каковы же хронические больные ? Несколько слов об агрессивных больных. -
- Фазы лечебной деятельности.
- Ход врачебного обследования.
- Отношения между врачом и больным и их варианты.

Целью, сущностью работы любого врача является лечение больного человека. Поэтому прежде всего и остановимся на этом объекте врачебной деятельности -- на больном человеке.

Человеку угрожает множество различных заболеваний, они могут быть легкими и тяжелыми, кратковременными и более продолжительными. Проходящие заболевания у здоровых людей, как правило, протекают без каких-либо особых последствий. Если же речь идет о более тяжелом заболевании, которое приковывает больного к постели, то здесь уже не избежать отрыва человека от повседневной деятельности, привычного образа жизни, возможно, на длительное время; если же больной попадает в больницу, то ему приходится расстаться и с привычной средой. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться и как кризис. Индивидуум реагирует на необычную нагрузку, которую представляет для него заболевание, путем активирования той способности к приспособлению, которой он располагает [93, 94). Если же защитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патологические реакции личности) Значительной нагрузкой -- особенно, если больной попадает в больницу, -- является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, дети -- от матери, от родителей. У матери просыпается опасение за детей, она озабочена тем, что они не получат должного ухода. Ребенок же отдаляется от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет идти без них работа на предприятии, в цеху.

Им очень нехватает деятельности, составляющей цель их жизни. Болезнь временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает всему этому («Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?»).

Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При заболевании же спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выполняемой работы -- на время или окончательно -- подвергаются опасности.

Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучительное беспокойство, страх, тревогу. Встает вопрос: «Что со мной будет?». Могут наблюдаться самые различные формы проявления подобных опасений и страхов.

Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления [331, 334]. Большую роль играет прошлое больного, возможно, подобные же заболевания, операции, смертельные случаи в семье.

Особенно сильное влияние на больных оказывает печальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи. (Как мы увидим позже -- см. главу XIV --, больные очень легко отыскивают «подобные случаи» для подкрепления своих страхов и опасений.) Болезнь как новая, незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной прибегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой неизвестности, «овладеть» ею. Новое, неизведанное он связывает с уже известным, пережитым, старым. Его страхи и опасения питает все то, что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании, а также и сам тот орган, который поражен этим заболеванием. Многие исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействие заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы [118, 119].

Малейшее изменение сердца или опасность такого изменения вызывает страх и опасения у большинства людей. Боязнь потерять зрение, вмешательства, операции, проведенные на глазах, оказывают тяжелое психическое воздействие. При операциях по поводу катаракты очень часто приходится наблюдать случаи преходящего психоза. Вмешательства, связанные с половыми органами, также оказывают тяжелое воздействие на психику, например, тотальная экстирпация матки, операции по поводу фимоза и т. д.

В результате заболевания активируются примитивные представления, больший или меньший опыт людей. Страдающие глаукомой боятся слепоты, подверженные головным болям -- опухоли мозга, а при болезнях желудка и кишечника -- рака. Страхи и тревогу вызывает и патологическое состояние само по себе: «Вынесу ли?» «До каких пор это может продолжаться?» В других случаях на передний план выдвигаются опасения и страхи, связанные с последствиями, с осложнениями заболевания: «Таким и останусь?» (например, при возможности эстетических последствий, возможностях уродства), «Смогу ли потом работать?» (подобные опасения могут возникнуть, например, у пианиста, перенесшего воспалительное заболевание суставов и боящегося, что не будет восстановлена способность кисти к очень тонким движениям); различные опасения и страхи могут возникнуть и в связи со средой, с личными отношениями (например, страх потерять женственность в результате ампутации молочной железы). Эти опасения и страхи могут генерализоваться, больной становится беспомощным, неуверенным, боится даже самых нелепых вещей, которые зачастую даже нельзя и представить, может даже впасть в ипохондрию.

Нередко в таких случаях возникают и идеи самообвинения. Больные часто заявляют, что были недостаточно осторожными, что они «сами виноваты», где-то что-то проглядели. У отдельных больных под воздействием заболевания просыпается давно мучающее их чувство вины, иногда даже за те «проступки», «ошибки» и «легкомысленные поступки», которые были совершены еще в детском возрасте (например, онанизм, «легкомысленное поведение» и пр.). Больные постоянно задаются вопросом: «Почему же это со мной происходит, чем я это заслужил?». Беспокойство и страхи усугубляются и в связи с отрывом от привычной среды, в которой человек уверенно чувствует себя, и попаданием в новую обстановку, обстановку больницы, скрывающую в себе тысячи неизвестных опасностей: новые и новые исследования, новые, чужие люди, иной образ жизни .

Настроение больных бывает разным. Само физическое недомогание часто способствует возникновению депрессивного состояния, подавленного настроения, например, послеоперационное состояние, хронические заболевания. Может возникнуть даже очень тяжелая депрессия. В других случаях, наоборот, можно встретиться с эйфобией. Часто нас просто потрясает, что тяжело больные без конца улыбаются, смеются. Вспомним только о некоторых больных с тяжелым рассеянным склерозом. Такие настроения могут быть вызваны и самим соматическим заболеванием, например, гипертиреозом, опухолями лобной доли и пр. Интересно поведение отдельных невротиков, у которых появление соматического заболевания часто вызывает облегчение, разрешение душевного напряжения. Неразрешимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими больше не стоит заниматься, поскольку «обнаружена настоящая причина бед».

После этого все силы и внимание сосредотачиваются на физическом состоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур, которые временно оказывают хорошее воздействие на психически больных.

Люди, чаще подверженные заболеваниям, с большим смирением и спокойствием переносят их, чем заболевшие впервые в жизни. Те больные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль, например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезным проявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшую судьбу [4].

Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписаний врача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданно пугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу, где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4].

Очень важно знать те реакции личности, которые формируются во время заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагирует на все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимает то, что может быть принято. Определенная же группа больных подобно детям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означает тяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и не существует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться с таким поведением в отношении заболеваний, которое получило название отрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивляться тому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявлений болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невыносимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами, только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX) .

При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят на задний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.

Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с большим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была подвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однако, несмотря на повторные обследования, отказывалась принимать лекарства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы: «Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня эпилепсия?» Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой эпилепсии. Несмотря на это, он несистематически пьет лекарства, состояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает факт наличия болезни у ее близкого, то -- как если бы ничего не случилось -- строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к самостоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным проявлением отрицания и принятия факта заболевания .

Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболевания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противоположность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным отрицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.

Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам, выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной литературе в связи с возникновением подобной реакции при различных заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболевания считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий параличом левой руки, заявляет: «Левая рука у всех менее ловка, слабее правой.. . » Известна и такая форма проявления отрицания, как смещение фактов во времени: «Раньше был больным, но теперь уже поправляюсь...»

Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздействием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой проблемой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты, касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состояний.

Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебральным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: «Отец никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно чувствовал себя...» Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам, в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на это, спрашивают: «Но ведь, правда, он нормальный ребенок?» Подобен пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли, спрашивает врача: «Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?».

Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу, поскольку «Не могут установить, что у ребенка за заболевание» или, как они говорят, «Не могут полностью выяснить картину заболевания» и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который, несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь, страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в течение многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости .

Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружающих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном отношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем «Выдержит ли жена операцию (его операцию!)?» Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.

Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеванием мозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобы тот обследовал ее, ибо и «у нее те же самые жалобы» [337], или же наблюдавшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228).

У хронически больных наблюдаются более глубокие психические изменения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное воздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы выздоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе и занимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречаться и с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет надежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективными средствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожиданное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между надеждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.

Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствительным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больной это выразил так: «...все равно придет конец миру...» И наоборот: больные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.

Обстановку в больнице они знают «как свои пять пальцев», им всегда все известно лучше всех. Они здесь «старики», у них на все здесь больше прав, чем у «новичков». То они безмолвны, замкнуты, то требовательны, воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате поперечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронически больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большая забота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося перевести его отсюда, ибо здесь «о нем не заботятся». Внешне же больной оставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычно капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается их страстное желание во что бы то ни стало выздороветь.

У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психическими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тревога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями регрессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем развитии до более низкого, более примитивного уровня. Взрослые ведут себя словно дети, дети же -- соответственно уровню более раннего возраста.

Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больных может проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие проявляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если предоставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживать их, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживают из-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощью совсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см. рис. 1).

Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном из своих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешной операции, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются со звона в ушах («словно поезда отправляются»), головокружений, а затем появляются и головные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью, чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются таким объяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоящей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте, вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, заболевание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе «Страус защищается»: «Я не заметил, что давно с головой ушел в "диссимиляцию"»; и отмечает, что больные такие «... не жалуются, а скорее скрывают симптомы заболевания». (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до конца очень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Часто всплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своем старом произведении, где писалось об удалении «центра страха смерти» около мозжечка и пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: «... обратно уже понесут в урне..., а это уже не подлежит таможенной пошлине ...». Как только полностью формируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины: «Незаметно для себя я стал сознавать себя виноватым за что-то, за какой-то забытый грех, который никак не приходил мне на память, но от этого мне было не легче ...».

В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не иначе как о «председателе военного трибунала», а себя как «приговоренного в тюрьме Синг-Синг».

Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфантильное поведение: «Больные чаще всего лежат на спине, очень тихо, хотя не спят: это настоящая детская, родители ушли в театр или приглашены на ужин, и малыши, лежа с открытыми глазами, мечтают наяву».

Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными переживаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента начала заболевания [295].

Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя очень вредно -- забывать о том, что часто у очень тяжелых, хронически больных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они служат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности даже в период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии они оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.

Тяжелые хронически больные - большая нагрузка как для врачей, так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимость переносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, забот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятся в «роли больных». Именно для предотвращения окончательного оформления этой «роли» и служат поддержание психической активности больного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими задачами психологии работы с больным, его терапии [49].

С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проблемой агрессивных больных (см. еще стр.115). Агрессивность у больных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявления может быть словесной (например, ругает все и всех) и может выражаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытая же агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости, завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже задиристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он сам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро выступает против «несправедливостей», причем в такой форме, что к нему с правом можно применить венгерскую пословицу: «Кто так обижается, тот неправ». Может случиться, что больные слишком формальны в своем поведении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это является свидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности.

Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос, на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обидчивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их, непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море страданий и пр. - все это может служить оправданием. У тяжелых хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы, можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: «...никто ничего не делает..», «...жизнь идет дальше...», «дядя тоже умер от этого».

Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно предполагать, что личность, психические факторы играют роль не только в выздоровлении, но и в ухудшении состояния больных, более того, даже в становлении хронического характера заболевания [173]. Болезнь и связанное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это положение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности, в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конечности больного, а терпящего, страдающего человека, (Frank), который во всей сложности своей личности страдает от заболевания.

Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естественно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные, чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно определить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения.

Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протяжении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе времени лечения):

1. Премедицинская стадия.

Медленно подкрадываются или с трагической внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы, мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появляются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось? Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фантазирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родственников. Картина болезни еще не .развернулась, повседневным явлением в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттягивание времени посещения врача. Основой такого поведения и является реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболеванием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки раннего диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгеновские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболевания решен, то наступает в его развитии следующий период.

2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.

В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторное лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные закономерности непосредственных отношений между врачом и больным. Классическое психотерапевтическое описание отношений между больным и врачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примером на данном этапе, примером может служить также деятельность венгерского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятельности врачей различных специальностей [101]. Гораздо более сложен, чем даже комплексное амбулаторное лечение, третий этап лечебной деятельности, который вызывает наибольшее число проблем.

3. Стационарный этап.

Как и в поликлиниках, в больницах есть все возможности для проведения дифференцированных исследований на высоком уровне, но уже при постельном режиме больных и постоянным контролем над ними. Критическое освещение проблемы таких разносторонних исследований дано многими исследователями [16, 33, 70]. Часто больного попросту «теряют» в лабиринте исследований. Технически исследования проводятся на очень высоком уровне. Но в результате множества этих обследований у больного часто нет «хозяина», он никуда не относится. Где дошли до произнания этого неблагоприятного факта и где до сих пор живы ценные гуманистические традиции лечебной практики, там больной, в результате создания тесного контакта с врачом, получает такого «хозяина». Опыт медицинской психологии прежде всего накоплен в результате наблюдений на этом этапе лечебной деятельности. (Источниками служат чаще всего наблюдения в психиатрических отделениях. Исследования, посвященные психологии поведения с больными, обращения с ними, также в основном черпают данные из этой области медицины, и действительны эти данные прежде всего для больничной стадии лечения, когда проводится наиболее интенсивный уход за больным. Одновременно это и ограничивает действенность этих данных, их практическое использование.)

4. Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепляющего лечения.

На этом этапе больной уже выздоровел, покинул больницу. Пожалуй, у него даже нет больше необходимости во враче. Если же процесс заболевания не завершен, то следует контроль участкового или другого врача поликлиники, возможно, продолжается и лечение. Больной вновь становится амбулаторным, посещает поликлинику или диспансер.

2-4 этапы органически дополняют друг друга, они никак не подчинены друг другу.

Современный медицинский подход стремится к углублению единства последних трех этапов с той целью, чтобы больной имел хозяина в лице участкового врача или другого врача поликлиники. Только таким образом может врач проследить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов своевременной постановкой диагноза быстро оказать необходимую помощь.

Хотя указанные выше границы во многом определяют характер самой лечебной деятельности и характер отношений между больными и лечащим их персоналом, все-таки в основе всего лежат отношения между врачом и больным, и с этой точки зрения ими и следует заниматься. Отношения, возникшие между врачом и больным, являются наиболее эффективным и наиболее важным психологическим фактором лечебной деятельности .

Проследим за этим прежде всего на основе процесса деятельности врача .

Участковый врач, можно сказать, живет вместе с больными, будучи врачом всей семьи больного, он участвует и в жизни самого больного.

Подобным путем он имеет возможность получить такие данные о больном и его жизни, которыми не располагает, например, врач какой-либо другой специальности, приглашенный на консилиум, ибо он видит больного лишь в течение короткого времени. Участковый врач имеет полное представление о возникновении и развитии заболевания. (В определенной степени это относится и к врачам больничных отделении.) Приглашенный же для консилиума специалист может оказать помощь только в том случае, если ему будут сообщены и данные конкретных наблюдений над больным. Исходным правилом здесь является: хорошо поставленный вопрос -- хороший ответ. При хорошем консилиуме, при правильной постановке вопроса консультирующий врач может получить представление об опыте, приобретенном лечащим врачом в ходе работы с больным, и уже к этому может добавить свои богатые знания и опыт. Это особенно важно с психологической и психиатрической точки зрения. Иными словами: важнейшим условием в данном случае является хорошее взаимопонимание между спрашивающим и тем, кто отвечает на поставленный вопрос. Консультация является не только совещанием, но и обменом впечатлениями, опытом. Это и есть секрет хорошего консилиума.

Работа врача проходит три основных этапа: 1. выслушивание жалоб больного, 2. обследование и постановка диагноза, 3. предложения относительно лечения и сам процесс лечения.

Больной попадает к врачу в психическом состоянии, соответствующем начальному, премедицинскому периоду заболевания. Его мучают тысячи вопросов и сомнений: «Чем он болен?» «Что с ним будет?» «Официальным» методом в данном случае является то, что врач в соответствии со своими знаниями и своей совестью проводит опрос больного. У ясно мыслящего врача диагноз формируется уже при собирании анамнеза. Логический в целенаправленный опрос, естественно, правилен и необходим, но недостаточен, однако очень важно выслушать и несвязанный вопросами рассказ больного [16, 17,18,122]. Умение выслушать больного играет огромную роль в формировании контакта между ним и врачом. В практике врачебной деятельности привыкли к тому, чтобы задавать больному вопросы относительно важнейших жалоб, с помощью этого можно поставить правильный диагноз органического заболевания. В выяснении характера заболевания оказывают помощь вопросы относительно начала, развития заболевания, важнейших жалоб, воздействий окружающей среды, временной связи между различными событиями в жизни больного и его жалобами и пр. Кроме таких обязательных вопросов целесообразно дать больному возможность свободно изложить все, что он хочет сказать врачу. Здесь-то и выходят на поверхность все фантазии, опасения, страхи, связанные с болезнью, получает выход напряженность, больному уже после этого становится легче. Умение выслушать больного, следовательно, не только помогает определить заболевание, которому он подвержен, но и сам по себе этот процесс выслушивания больного оказывает благоприятное воздействие на формирование соответствующих отношений между больным и врачом.

Больного следует выслушать со вниманием, постараться как можно глубже понять его, понять и пережить все то, чем живет больной, понять протекающие в нем процессы. Одним словом, реакция врача должна быть резонансом на сказанное больным, врач должен откликнуться на рассказ больного всем своим разумом, во всей полноте своей личности.

В повседневной жизни даже выражения, которые используются больными, свидетельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Если этого не происходит, они обычно жалуются: «Даже не выслушал». Как правило, об этом больные говорят, если им только задавались вопросы.

В других случаях обвинение еще более тяжелое: «Даже не обследовал».

Такие больные имеют обычно ввиду то, что им не предложили раздеться, или же что не было проведено различных лабораторных исследований, но настоящей причиной жалоб, как правило, служит недостаточное внимание к их личности. Об этом свидетельствует и один из наших примеров.

Нужно было провести обследование по жалобе одного больного. В результате создания хорошего контакта с ним нам стали вскоре ясны его проблемы и сама личность больного. В конце беседы больной заявил: «Большое спасибо за обследование, так добросовестно меня еще ни разу не обследовали».

И в ходе выслушивания больного ведется наблюдение за ним, его обследование. В результате работы врача вырисовывается картина заболевания. Свои понятия врач черпает из современной медицинской науки, поэтому сформированное им представление о болезни мы называем ятрогенным представлением о заболевании*. Объективному представлению, создавшемуся у врача, противостоит субъективное представление больного, то, как он сам представляет свои жалобы и заболевание, его ход.

*Из греческого слова iatros, что значит врач. Хотя в настоящее время мы встречаемся и с другим толкованием понятия «ятрогенная картина заболевания» в медицинской науке, мы считаем очень ценными введенные Mihaly-ом Blint понятия о ятрогенном и аутогенном представлении о картине заболевания.

Эти представления больного и называют аутогенным представлением о заболевании [16, 17]. Наряду с врачом и сам больной исследует себя, на основе испытываемых им чувств, его впечатлений и опыта, у него создается представление о собственном заболевании. В соответствии с этим сложившимся у него представлением он и излагает свои жалобы. Большинство столкновений, наибольшее непонимание между врачом и больным возникает как раз потому, что странные представления больного, его рассказ не соответствует ятрогенной картине заболевания. Врач, получивший нужную подготовку в области психологии, распознав это, может далеко продвинуться вперед в деле лечения больного, который, предъявляя свои жалобы, «невольно предлагает» врачу симптомы своего заболевания. Если врач сумеет понять больного, то может возникнуть должная связь между ними, необходимое «согласие» [16]. В истинном диагнозе находит отражение как ятрогенное, так и аутогенное представление о болезни. Исследуя истинный смысл самого слова диагноз, мы увидим, что оно (dia-gnosis) означает глубокое и полное познание, в данном случае познание, глубокий охват как заболевания человека, так и всей его личности, а также включает в себя представление о болезни, созданное врачом и больным. Следовательно, познать все то, от чего страдает больной, в чем он просит и ждет помощи, - это и есть истинный диагноз.

При установлении заболевания большое значение имеет и сообщение диагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже, возможно, следует подождать с этим сообщением. В благоприятных случаях, при сформированном хорошем контакте, имеются и соответствующие условия для такого сообщения. Однако сообщение диагноза больному всегда требует большого такта и умения разбираться в людях. В истории медицинской науки можно найти множество примеров такого такта, искусства разбираться в людях, глубокой интуиции. Сообщение о заболевании может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возможности следует разговаривать с больным на его языке, избегая употребления специальных терминов, просто. Как врачу необходимо понять, что значат употребляемые больным слова, так необходимо ему следить и за тем, какое воздействие оказывают его слова на больного. Как поняты больным его слова? Насколько он искажает их смысл? Как влияют на восприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можно встретиться с реакцией в форме отрицания, часто возникает необходимость сломить это отрицание. Случается, что врачу необходимо беседовать с родными больного, в других случаях истинное положение должно познаваться самим больным, но постепенно, «правда должна дозироваться небольшими порциями». Может случиться и так, что придется взять свои слова обратно. Мйогое зависит от выносливости больного и от его контакта, сотрудничества с врачом.

В этом помогает и хороший контакт между врачом и больным. Известный венгерский врач Balint на основе большого личного опыта с правом сказал: «врач и сам лекарство». Именно поэтому большого внимания заслуживает личность самого врача, служащая основой его «лечебных свойств». Гармоничность личности врача, приветливость, высокая культура, особенности его характера - все это факторы лечебного воздействия на больного. Личный подход его к различным вопросам, чувства, желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, все это тесно связано с лечебной деятельностью. Есть больные, которые не вы полняют назначений врача, причиняют этим много неприятностей.

Больные -- особенно некоторые психопаты, алкоголики, олигофрены могут вызывать у врачей досаду, злобу, и одновременно чувство вины в связи с этим [16]. Врач должен хорошо знать, какое влияние оказывает его личность, каковы его личные реакции, чувства, возникающие при различных обстоятельствах.

При хорошем контакте с врачом больной любит своего «исцелителя», верит в него, принимает его советы, выполняет назначения. Наряду с простотой и искренностью своего поведения больные часто выражают свои чувства, свое отношение к врачу уже в том, как называют его при обращении к нему. Больные по-разному титулуют врачей, здесь и «главный врач» и «профессор», часто и ассистента называют «профессором», тем самым выражая свое уважение к нему. Поступки, слова врача надолго остаются в памяти больного, часто непроизвольно настолько усваиваются им, что становятся органической чертой его личности. При хорошем контакте с врачом больной скорее выздоравливает, применяемый вид терапии оказывает лучший эффект.

Отношение больного к врачу может быть даже «воинственным», более жестким, такие больные более настойчивы, более вспыльчивы.

Но не всегда те больные, которые проявляют себя подобным образом, настроены враждебно по отношению к врачу. Это свидетельствует лишь о том, что различные виды напряженности, различные аффекты таким путем получают разрешение, «выход». Обращение с такими агрессивными больными требует высокой подготовленности, умения понять их (см. стр. 116). Часто такое «плохое отношение» к врачу ничем не хуже, чем вышеописанное «хорошее».

Однако существует и действительно плохое отношение к врачу, плохой контакт между ним и больным. Обычно это наблюдается в случае административно-холодного, официального метода работы с больными, механического подхода к своим обязанностям, причиной чего нередко служит недостаток времени. Коренным образом противостоит такому методу работы тот, который отвечает стремлениям учета особенностей человека как личности, восприятию не только отдельных его проявлений, связанных с болезнью, но и как сложного единства.

Есть и патологические варианты отношений между больным и врачом.

Частая смена врача больными [33] -- признак недоверия. Неисполнимые требования таких больных часто ведут их от одного врача к другому, но успокоение не приходит. «Уже все испробовали, но ничто не помогло», вот типичная жалоба в таких случаях. Такими «кочевниками» обычно являются невротики.

Известна и противоположная этой форма отношения между больным и врачом: чрезмерная, необъяснимая привязанность к одному врачу.

Случается, например, что больные безо всякой на то причины без конца ходят на гипнотические сеансы к одному и тому же врачу.

Однако судить об отношениях между врачом и больным на основе лишь актуальных проявлений недостаточно. Установившиеся между ними отношения нередко кореняется в прошлом как больного, так и врача. В эмоциональных проявлениях больного, в способности его вступать в контакт с людьми находят отражение, проявляются и ранее приобретенный опыт, впечатления, чувства. Так, например, больной, всю жизнь страдавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от врача именно этих чувств. Больной восторгается врачом, а его ожидания не оправдываются, может по-настоящему его возненавидеть. Чувства, испытывавшиеся когда-то к иным лицам (лицу) -- любовь, ненависть, -- могут проецироваться на врача, которого начинают любить или ненавидеть, собственно, безо всяких на то оснований. Распознавание таких чувств и впечатлений, живущих в больном, помогает врачу лучше понять больного, увереннее вести себя.

Отношения между врачом и больным, естественно, не раз и навсегда даны, они могут изменяться под воздействием различных факторов: более тщательных занятий с больным, более глубокого внимания к нему. При хороших же отношениях, естественно, и терапия эффективнее. А хорошая терапия, благоприятные результаты лечения, в свою очередь, улучшают отношения между больным и врачом.

Все вышеизложенное имеет очень большое значение в психологии работы с больными. Отношения между больным и врачом, контакт между ними служат основой любой лечебной деятельности. С другой стороны, врач является примером, образцом для сестры, руководит ее деятельностью. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соответственно воздействуют и на сестер. Врач и сестра, сознавая всю значимость этого, тем самым располагают важнейшим средством психологического воздействия. Сестра, наряду с тем, что она ведет и свою самостоятельную работу, является и участницей связи между врачом и больным, в благоприятных случаях она способствует формированию этих отношений в нужном направлении [4, 331, 334]. Однако тем, как сестра это осуществляет, мы займемся в следующей главе.

ГЛАВА III.
СЕСТРА И БОЛЬНОЙ

«Любовь и забота - лучшее лекарство.»

(Парацельс)

-Трудности в работе по уходу за больными.
- Механическая деятельность сестры: уход за больным без внимания к нему.
- О контакте между сестрой и больным.
- О важности основных навыков ухода за больными.
- О стиле работы медсестры.
- Отдаленность, доверие и вопрос обращения к больному.
- Как можно понять больных? О способах создания контакта между сестрой и больным.
- Искусство выслушивать больных. Сообщения больных.
- Личность медсестры.
- Важнейшие вехи связи между больным и сестрой.
- Сестра как воспитатель.

Часто можно слышать от возвращающихся с работы в больнице или поликлинике медсестер жалобы на усталость: «Я очень устала», «Так много сегодня было работы». Действительно, трудная работа, подчас чрезмерная нагрузка вызывают усталость. Множество статей сообщают результаты исследований, проведенных в этой области. Не раз проводились различные исследования деятельности сестер, их административной нагрузки, даже километры того пути, который им приходится совершать за день, количество проделанных шагов. Если попристальнее присмотреться к такому «тяжелому дню» работы сестры, то можно установить, что, как правило, такие дни приходятся на периоды, когда в больнице или поликлинике особенно много «тяжелых больных», работа с которыми, естественно, совсем непроста. Не раз можно наблюдать, что усталость, раздражительность вызывается не количеством выполненной работы, а той эмоциональной нагрузкой, теми стычками, столкновениями, спорами или необходимостью сдерживаться («сколько раз приходится смолчать, проглотить обиду» и пр.), которыми работа сопровождается.

После такого тяжелого рабочего дня нередко сестра еще и получает выговор, поскольку больные жаловались на нее. А ведь она считает, что «сделала все возможное... », и внешне это и в самом деле так.

Старательная, прилежная сестра действительно «делает все возможное».

И все-таки в ходе ее работы в отделении часто могут возникнуть обиды, споры, напряженность. В амбулаторных учреждениях большой проблемой для врача и сестры может явиться нетерпеливость, беспокойство больных во время ожидания приема. Что же является причиной всех этих затруднений? Здесь можно думать о влиянии самых различных факторов. Прежде всего остановимся на роли контакта между сестрой и больным.

С развитием медицинской науки постоянно развивается, растет и роль сестры, значение ее деятельности. Теперь для ухода за больным она должна обладать все более сложными медицинскими, естественнонаучными, а также техническими познаниями и навыками. В то же время задачи, возложенные на сестру, ее деятельность чрезвычайно многосторонни. Это видно и из различных отчетов [86]: приготовление различных блюд и напитков для больных, кормление беспомощных больных, их купание, заправка кроватей, различные другие задачи по гигиене больных*, прием больных в лечебное учреждение, их выписка, и наконец, но не в последнюю очередь, ведение различных документов, огромная административная работа и пр. Согласно статистическим данным, для выполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятий с больными, бесед с ними остается очень мало времени. В современных лечебных учреждениях самыми различными организационными мероприятиями и преобразованиями стремятся изменить такое положение: этой цели служат и центральный стерилизатор, и использование особого персонала для организации кормления больных, особого вспомогательного персонала для физического ухода за ними и пр. Однако несмотря на все это, нагрузка сестер все еще слишком велика. Как мы увидим позже, сестры, безусловно, заслуживают того, чтобы быть освобожденными от второстепенных задач, дезорганизующих, мешающих кощентрированию внимания на главном, направлению всей энергии на действительно важные задачи по уходу за больными, на занятия с ними.

*Как видно из вышеописанного, в Венгрии пока еще сестрам, как правило, приходится выполнять и все те задачи, которые в Советском Союзе составляют деятельность санитарок. (Прим. пер.)

Различные преобразования в области обучения, подготовки сестер также служат цели организации их деятельности на более высоком уровне, цели получения ими более высоких знаний. После двух лет общей подготовки в особых учебных классах они проходят пр-актическую подготовку [86]. При такой системе подготовки различают «сестер-учениц» и «сестерпрактиканток». Однако во многих местах подготовка сестер все еще, к сожалению, напоминает прежнюю систему подготовки подмастерьев: будущих сестер заставляют вызубривать теоретические знания и допускают после этого к работе, так что на первых порах они способны выполнять лишь самые примитивные задачи по уходу за больными.

В Венгрии также проведено много интересных и ценных начинаний в этой области, например, организованы средние учебные заведения по подготовке сестер. Наряду со все более высоким уровнем общей подготовки для сестер организуются и курсы усовершенствования, различные семинары.

Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, автоматическое выполнение сестрами их обязанностей [20, 128, 340, 343, 345, 346], то, что кроется в самом методе работы сестер, распространенном по всему миру. При таком автоматическом выполнении обязанностей в центре работы по уходу за больными стоит деятельность самой сестры, сам используемый ею метод. Работа сестер в таких случаях ограничивается дачей лекарств, проведением инъекций, измерением температуры больным и пр. Возможно даже, что все это проводится как нельзя лучше, только во всем этом отсутствует сам больной. Эта механическая обезличенность работы по уходу является наибольшей опасностью для создания контакта между сестрой и больным, поскольку в центре такой деятельности стоит сама работа сестры, а не больной, на которого она направлена.

Естественно, что в таких случаях и отношения между сестрой и больным официальные, формальные и очень холодные. Собственно говоря, с больным делают все, что необходимо, однако большинство жалоб, столкновений, различные виды напряженности наблюдаются как раз при такой бездушной работе, в результате неблагоприятного психологического воздействия на больных.

С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой и больным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчеркивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее деятельность, ее отношение к больному оказывают на него постоянное воздействие, поэтому психология этой деятельности и представляет одну из основных проблем психологии работы с больными, на которой следует остановиться особо.

Из каких нитей создается эта связь с больными? Рано или поздно больной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодолеть болезнь, вернуть утраченное здоровье, равновесие неразрывно связано у него с людьми, которые оказывают ему в этом помощь, лечат его врачи, сестрыТаким образом, само создавшееся положение, в котором жизни больного угрожает опасность, является условием, способствующим формированию тесной связи, должного контакта между больным и лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача, деятельности сестер, занятий с больным создаются самые различные эмоциональные связи, способствует их возникновению и сама среда лечебного учреждения. Подготовка больного, даваемые ему советы, руководство его поведением, деятельностью во время болезни оказывают нужную помощь. Связь, отношения между сестрой и больным является частью тех связей, той атмосферы, что необходимы в любом лечащем коллективе, частью общей взаимосвязи, которая возникает в процессе лечебной деятельности между врачом-сестрой-больным. В рамках связи между больным и врачом происходит основная деятельность, связанная с лечением больного. Это оказывает соответствующее воздействие и на деятельность сестры. Если между врачом и больным создались хорошие отношения, тесный контакт, то и работа сестры становится гораздо легче.

Естественно, для этого необходимо и то, чтобы сотрудничество врача и сестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии.

Если атмосфера лечебного учреждения здоровая, больные действительно чувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающие для них, действительно становятся очень близкими им. В таких лечебных учреждениях нередко можно слышать о поистине отцовской доброте врача, о материнской любви и заботе сестер и пр. (4, 149]. Очень многие исследователи особо подчеркивают материнскую роль сестры среди больных. Среди сестер можно встретить немало таких, о которых и сами больные говорят не иначе, как о «маме» [65]. Нередко любовь больных к сестре доходит до обожания, в ней видят идеал, достойный подражания.

Можно привести не один пример того, как под влиянием любимой сестры женщины избирали в дальнейшем для себя эту благородную профессию [72].

Несмотря на то, что мы прежде всего указали на ограниченность механической, рутинной деятельности по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные, профессиональные знания в этой области. О психологии работы с больными, обращения с ними можно говорить лишь имея в виду глубокие профессиональные навыки сестры и знания ее относительно физического ухода за больным.

Это является основой контакта между сестрой и больным, потому что именно физический уход за больным служит наиболее существенной нитью, связывающей больного с сестрой/Добросовестная работа сестры, проведенная на должном профессиональном уровне, повышает уверенность больного в выздоровлении, да и не только его уверенность, но и действительно объективно содействует его выздоровлению. Практически просто невозможно провести резкой границы между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой деятельности. Удовлетворение физических потребностей больного, тот метод, которым сестра удовлетворяет эти потребности, и служат непосредственным переходом к благоприятным психическим воздействиям, к наиболее эффективному лечению. Наиболее точно процесс этого перехода можно охарактеризовать, проведя аналогию с деятельностью матери, заботливо ухаживающей за своим ребенком, и связи, возникающей между ними.

Забота и внимание Жизненно важны и физически и психически, эти )две сферы воздействий просто невозможно резко отделить друг от друга.

Физически (или психически) больной человек, стремясь освободиться от болезни, выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, еще более остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность этих ожиданий часто выражается в повышенной чувствительности, обидчивости боль,ных. «Друзья познаются в несчастьи» - эта пословица также свидетельствует о том, что только в трудной ситуации выясняется, кто остается с нами, от кого можно получить наибольшую поддержку и заботу. Помощь, оказываемая больному сестрой, ее забота и любовь проявляются как в словах, так и в делах. Кроме фактов ее деятельности о многом говорит и стиль работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как оправляет его постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, одно и то же слово может быть произнесено самым различным образом, и уже на основе того, каков тон обращения к нему, больной может судить о том, чего ему в данном случае ожидать от сестры, в какой степени проявляется ее забота о нем, внимание к нему. Нежность, ласковость, терпение и вежливость вот составные элементы хорошего стиля работы, в них и выражается заботливость, внимание и любовь сестры к своим больным. В работе сестер очень часто «как» бывает значительно важнее, чем «что».

Необходимо особо остановиться и на вопросе о степени контакта между сестрой и больными. Методы, формы проявления заботы и любви зависят от сестры, от больного и от ситуаций, в которой проводится деятельность по уходу за больным. Очевидно, что забота и любовь сестры по-разному проявляются в случае, если больной -- десятилетний ребенок, сорока-летний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя женщина. В отдельных областях медицины приходится считаться и с теми, зависящими от больного, формами поведения, которые допустимы или необходимы с точки зрения морали и гуманности. Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживанию, вызывать у них сексуальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а потому нужен постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, за его реакцией на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать и чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, когда же наиболее приблизиться к нему, возможно, устранить возникшее недоразумение, даже, если нужно, обратившись за помощью к врачу, побеседовав с ним. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, ее замечаний, свидетельствующих о внимании, ее доброй улыбки. В других случаях целесообразными оказываются такие действия, как поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб больного, взять за руку, когда он чего-то боится.

Все эти действия, связанные с уходом за больнымодновременно являются и проявлением внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и контролируя самое себя, она работает хорошо, и ей не грозит опасность быть неправильно понятой.

И здесь очень важным фактором является доверие, вера в выздоровление. Больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности: знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья .

Он может спокойно отдыхать, безо всякой напряженности. Если же у него есть сомнения относительно лечащего персонала, то эти сомнения находят свое выражение в самых различных требованиях больного: он требует особых исследований, созыва консилиума, приглашения специалистов, «дорогих заграничных лекарств». Предложениям, начинающимся со слов «А не надо бы?...», нет конца. Такой больной постоянно зовет сестру, часто звонит, чтобы убедиться, что его не оставили одного, что на него обращают внимание, что он может спокойно спать, быть уверенным в своей безопасности. В атмосфере такого недоверия каждое слово воспринимается как угроза, как проявление враждебности. Неудовлетворение просьб больного, опаздывание сестры, заставляющей ждать себя -- все это усугубляют у больного чувство беспомощности, зависимости.

Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие больных. Они всегда могут рассчитывать на нее. Сестра не должна быть капризной [240]. Она всегда должна находиться там, где в ней есть потребность, и никогда не должна отягощать больных своим присутствием .

Умение хранить тайны больных также усиливает доверие. Часто сестры не обладают этим умением, рассказывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелобольных, тем самым вызывая страх и беспокойство [295].

Сплетни, фамильярность, дурной тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений между сестрой и больными, мешают контакту с ними в ходе лечебной деятельности.

Не менее существенным является и проявление уважения к больному.

Это начинается уже с обращения к нему сестры. Те больные, которые представляют собой лишь «номер», которых иначе и не называют, как «троечка», «пятерочка» (имея в виду номер кровати в палате), с правом могут чувствовать себя обиженными и униженными. Человек никогда не должен быть отвлеченным номером, ни в какой сфере деятельности, тем более больной человек для врача и сестры. Такой же вред наносит и оценка больных пусть даже в официальных беседах медицинского персонала между собой как медицинских случаев: «этот 22-летний больной с аппендицитом», «30-летняя нуллипара» и пр. Вопрос представляет и то, кого из больных можно называть «тетями» и «дядями». Вполне возможно, что для 19-летней сестры 40-летний больной -- «дядя», а 42-летняя больная, мать троих детей, --«тетя»*. Часто больные на это не обижаются, но может случиться и так, что 42-летняя больная, мать троих детей, страдающая заболеванием сердца, свяжет такое обращение к ней со своей болезнью, будет думать о том, что для нее все кончено, что она стара, сломлена, близка к смерти, раз уж к ней так обращаются. Очень осторожными нужно быть и при использовании уменьшительных и ласкательных обращений. Никогда нельзя забывать о человеке, к которому обращаемся, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен постоянно помнить обо всем этом. Соответственно обращаясь к больному, мы можем дать ему почувствовать, что действительно уважаем его и ценим.

*В Венгрии нет отчества, а потому существует множество иных форм обращения, характеризующих различные оттенки отношений. (Прим. пер.)

Наиболее важной задачей в связи с этим является способность и необходимость понять больного. Не только в психологии больного, но и в деятельности по уходу за ним неминуемо встает вопрос о том, что означает заболевание для больного, как он на него реагирует, что стимулирует его к должному поведению в отношении болезни или что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если ясно видим его страхи, надежды, сомнения и доверие. Очень полезно познакомиться с особенностями личности больного, знать, чем он занимается, каковы его личные данные. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития, образованность больного. Вполне естественно, что к каждому больному должен быть сугубо индивидуальный подход, который учитывал бы все особенности именно этого человека. Не зная личности больного, мы очень многого не сможем понять. Это можно видеть и на основе приводящегося ниже примера.

Больной, находящийся на исследовании по поводу жалоб на боли в желудке, неожиданно становится беспокойным, когда в его палату помещают пожилого, тихого больного, страдающего склерозом. На первый взгляд просто непонятно, почему тихий, спокойный пожилой человек беспокоит молодого образованного больного, чем мешает ему. Сестре удается выяснить, что молодой человек, страдающий невротическими болями в желудке, боится, что и его постигнет судьба отца, который умер при симптомах паркинсонизма, вызванных тяжелым склерозом. Его заболевание началось так же, как у соседа по палате, который своим появлением и вызвал вспышку страха, постоянно терзавшего молодого человека.

Однако приближение к больным на основе уровня их умственного развития, их индивидуальных особенностей само по себе недостаточно.

Очень многие исследователи подчеркивают роль сочувствия в работе с больными, способности «вжиться» в их страдания, как можно полнее разделить их [149, 314]. Когда-то один нищий, собиравший милостыню на Большом кольце в Будапеште, воздействовал на людей тем, что повесил на шею себе дощечку с надписью: «Представь себя на моем месте».

Врач или сестра, работающие в море страданий, подвержены огромной опасности стать бесчувственными, «окаменеть», очерстветь, смотреть на страдания людей с точки зрения профессиональной, механически; рутинно стремясь утолить их. Определенный эмоциональный отклик, сочувствие важны и необходимы, чувствительный отклик на боль и напряженность, на надежды и безнадежность у больных делают лечащего врача настоящим мастером своего дела.

Все вышесказанное одновременно представляет и те основы, на которых должны строиться отношения междусестрой и больными. Все это необходимо прежде всего в работе с больными, порученными заботе сестер.

С больным, который чувствует себя чужим, попав в стены больницы (или поликлиники), необходимо установить контакт. Этому могут способствовать и повседневные привычные формы деятельности: взаимное знакомство, знакомство с соседями по палате, упоминание о возможных общих знакомых, сообщение необходимых сведений о больнице, немедленный учет больших или меньших запросов больного и т. п. Важнейшим методом установления такого контакта с больным является умение выслушать его. В работе сестры это не менее важно, чем в работе врача [16, 17, 18, 48]. Венгерскую пословицу: говорить -- серебро, молчать золото, мы осмелимся дополнить тем, что слушать -- бриллиант [67].

Овладеть искусством слушать очень ценно. Больной говорит, сестра молчит и слушает. Это лишь первый шаг. Сестра должна научиться слушать с интересом, соответственно реагируя на услышанное. Она должна удобно расположиться, по возможности поближе к больному, должна помочь ему рассказать о его заботах, беспокойстве и опасениях. В таких случаях оказывает помощь даже то, как сестра сидит во время рассказа, насколько естественно она себя ведет; играют роль и умело заданные вопросы, и утвердительный кивок головы, и продолжение незаконченных предложений, а в нужный момент и постановка таких вопросов, обращение к таким проблемам, которые нас интересуют. Все это помогает нам познать внутренний мир больного, способствовать ослаблению его напряженности. Как это принято говорить, больной изольет душу, и это принесет ему облегчение. Существует множество мелких приемов, видов целесообразного поведения, которые могут быть использованы в ходе таких занятий с больными [149]:

1. Можно повторить отдельные предложения, сказанные больным, хотя бы, например, в вопросительной форме: «Значит муж причинил вам такую боль?» или «Это из-за него вы хотите выписаться раньше времени?»

2. С помощью вопросов можно выяснить и саму проблему: «Если вы вернетесь домой раньше времени, все будет в порядке?»

3. До тех пор, пока сестра не представляет себе проблему во всей ее полноте (и, возможно, не беседовала о ней и с врачом), то лучше следует молча слушать больного, не; выражая своего мнения.

4. Можно задавать вопросы относительно семейных проблем, что оказывает больному помощь при разрешении трудных вопросов: «Что же в таком случае будет с детьми?»

5. Не законченным предложением можно привести больного к какому-то выводу, заставить его закончить мысль: «Значит, когда пойдете домой, то... »

6. В ходе беседы могут быть вскрыты и те чувства, которые составляют фон проблем: «Это беспокойство и нетерпение делает невозможным пребывание в больнице».

Еще можно добавить к этому, что:

7. Могут быть поставлены вопросы, подняты проблемы, выдвинуты новые темы для обсуждения, которые способствуют активизации больного, «развязывают» ему язык, таким путем от более легких вопросов можно перейти к более глубоким проблемам. Можно начать беседу, например, с вопросов воспитания детей, ведения домашнего хозяйства и пр.

Все это, естественно, технические возможности, использование которых зависит от образованности, интеллигентности сестры, от местных обычаев и возможностей. Однако в любом случае наиболее важным и ценным является выслушивание больного. Если такая беседа с больным проходит должным образом, больной успокаивается, его внутренняя напряженность снижается. Могут быть выявлены мучающие больного страхи, чувство неуверенности и пр. Одной из важнейших задач в области психологии работы с больным является рассеивание страхов, беспокойства больных, а если это невозможно, то хотя бы их некоторое успокоение (см. главу V).

Большую роль в создании контакта с больным играет и учет всех оттенков поведения его. Как мы уже видели, наиболее простой формой общения является разговор. Однако кроме содержания речи большое значение имеет ее тон, мелодичность, ударения и пр. Жесты, мимика, подобно различным формам поведения могут быть средствами выражения самых различных эмоций. Известно, что между людьми существует многослойная коммуникация, динамика которой основана на тысячах различных чувств и впечатлений. Точно Так же между сестрой и больным существует невидимая эмоциональная связь, выявить которую, проследить за изменениями и преобразованиями которой представляет большую ценность. Часто больные читают по нашим улыбкам, выражению лица, голосу. Естественно, и мы многое воспринимаем от них.

Однако и связь, контакт между сестрой и больным нельзя воспринимать как некую неизменную постоянную. Это процесс, изменяющийся во времени, процесс, на который могут-быть оказаны различные воздействия, который может по-разному формироваться. Именно в его лабильности скрывается для нас возможность вмешательства в его ход, изменения его течения в благоприятном направлении .

В рамках контакта между сестрой и больным -- кроме личности больного и эмоциональных нитей, связывающих его с сестрой, -- следует уделить особое внимание и личности сестры. В повседневной практике можно встретиться со множеством отличных сестер, обладающих прекрасными техническими данными и навыками. Однако несмотря на это, каждой сестре необходимо тщательно познать самое себя, особенности своей личности, чтобы знать,, каков стиль ее работы и как воздействует она на больных. Каждая сестра должна пройти долгий путь самопознания и самовоспитания, прежде чем придет к сознанию этого. В формировании индивидуального стиля работы большую помощь могут оказать групповые собеседования, обсуждения проблем, замечания более опытных сестер и врача. Любая работа формирует не только профессиональные знания, но и всю личность в целом. Balint для развития у практикующих врачей способностей к психотерапевтической работе [16, 17, 18] считает необходимым формирование самой личности врача. И хотя сестре не приходится специально проводить психотерапию (это прежде сего задача особого подготовленного для этой цели врача), все ее поведение должно быть строго продуманным и целенаправленным [48]. Необходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работы с больными стали органической частью личности сестер (как обычно говорят, были бы у них в крови), а не оставались лишь теоретическими, отвлеченными сведениями и знаниями. Хорошая сестра испытывает постоянную потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности .

Полезно описать некоторые типы сестер. Автору хотелось бы дать обзор наиболее частых типов личности у сестер. Естественно, этот обзор служит прежде всего целям общей ориентации, здесь вовсе не идет речь о законченных формах. Вышесказанное именно и указывает на широкие возможности развития, воспитания людей, любящих свою профессию, считающих ее своим призванием. Это подтверждается множеством примеров и из повседневной жизни. В этом, естественно, большую роль могут играть воспитатели сестер -- врачи, старшие сестры, сестры-преподаватели.

Обратимся к характеристике деятельности сестер.

1. Сестра-рутинер. Этот тип оставлен нам в наследие от прошлого, представлен пока относительно самым большим числом сестер. Наиболее характерной чертой является механическое выполнение своих обязанностей .

Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение .

Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно -- самого больного. Именно такие сестры допускают такие поистине абсурдные поступки, когда способны разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

2. Тип сестры, «играющей заученную роль». Этот тип заслуживает особого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные «артистические» способности в исполнении этой роли. Ее поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между сестрой и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: «...напрасно я ему внушала...», «часами его воспитывала...» и пр.

3. Тип «нервной» сестры. Как об особом типе, о ней можно говорить, если нервозность эта проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных. Не раз можно видеть хмурую, с обидой на лице сестру среди ни в чем не повинных больные. Тревожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии, асто в подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекции, рака. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: «подъем тяжестей», «больничная суета» тяжелы для нее. (Не раз можно слышать такие заявления, как «ноги-то у меня не казенные».) Часто такие сестры не выходят на работу по причине различных соматических жалоб «желчной колики», «засорения желудка», «простуды», «безлихорадочного гриппа» и пр.

Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импульсивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и помощи психиатра, психотерапевтического перевоспитания или -- в более серьезных случаях - даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность наркомании.

4. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Довольно хорошо известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами: «Идет гренадер!» Этот тип сестры знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из популярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. О таких сестрах их воспитанницы нередко говорят: «Строга, но справедлива...». При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными.

5. Довольно часто встречаемся мы и с сестрами материнского типа, выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Часто это милые толстушки, бесшумно «перекатывающиеся» по палатам. Они успевают повсюду, и несмотря на свою седину, часто в живости и подвижности не уступают двадцатилетним.

Работа для них -- неотъемлемое условие жизни. Забота о больных для них жизненное призвание. Сюда можно отнести милую «маму Лори» [65] и ее коллег, отличающихся высоким искусством большой заботы о людях, человечности и любви. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как «милая сестрица». Часто заботой о других, любовью к людями пронизана и их личная жизнь.

6. Тип сестер, которых можно назвать типом специалистов. Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение.

Такие сестры обычно бывают прекрасными секретарями, часто посвящают свою жизнь выполнению сложных технических задач, например, работе в специальных лабораториях. Иногда это очень странные люди, чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся.

Необходимо остановиться и на этапах установления отношений между сестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении [149].

Можно различать а) начальный, б) развернутый в) и конечный этапы.

На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг сдругом.Ихотябольной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи, особенности. Сестра и врач в ходе работы получают представление о поведении больного. Возникает связь между ними и больным. Познают они и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства личности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, личные воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, могут послужить таким образом причиной заблуждений. Очень интересны воспоминания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой (и, конечно, побывавшими на ней больными). «На этой же кровати лежал...» -- это чувство вызывает впечатление повторяемости. Следы воспоминаний о прежних больных проецируются на вновь поступившего больного, положенного на то же место в палате. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер.

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом. Дальнейшая работа уже завист от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с больным могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Не раз приходится слышать: «Больной не хочет выписываться...» Больного в таких случаях мучают сомнения: «Что будет со мной дома?» «Как смогу я выдерживать диету» «Что будет, если...?» и пр. Больной должен быть соответствующим образом подготовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы.

Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с больными, владение техникой психологической работы с больными -- все это, как и в случае врача, -- само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого «лекарства», с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его «дозировки» (см. главу XVI).

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, про светительную деятельность [68, 217]. Прием больного в лебное учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, -- все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же .

Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и «переводит» больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе.

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и навыков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре постоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности.

ГЛАВА IV.
ЛЕЧАЩИЙ КОЛЛЕКТИВ

«Слова учат, а пример заставляет подражать.»

(Латинская пословица)

- Развитие больниц.
- Цель деятельности больниц.
- Некоторые основные положения о больничной среде.
- Чего ждет от больницы больной ?
- Больница начинается со швейцара.
- Прием.
- О роли освещения, тишины, тепла в больнице.
- Члены лечащего коллектива.
- О главном враче, о старшей сестре.
- Дифференциация круга деятельности членов больничного коллектива.
- Порядок, чистота.
- Обход.
- Принципы размещения] больных.
- Атмосфера лечебного учреждения.
- Психотерапевтические воздействия.
- О просьбах больных.
- Об опасностях споров.
- Занятость больных.

Наши представления о наиболее эффективной работе с больными будут полными лишь в том случае, если мы познакомимся с той средой, в которой эта работа проводится, со средой лечебных учреждений (больниц, амбулаторий, см. главу XV). Между человеком и средой существует тесная связь, многосторонние взаимовлияния. А потому непременно следует остановиться на рассмотрении вопроса о среде лечебного учреждения, и особенно о ее воздействии на больных. Больничную среду для больного составляют само здание больницы, все ее помещения, палаты, кровати и, конечно, коллектив работающих в ней людей. О психологическом воздействии окружающей среды на больных мы многое узнаем и из самой истории больниц.

Раньше основными «лекарями» были священники или знахари, а потому и основными «лечебными учреждениями» были храмы (например, храмы Асклепия). Больницы в современном понимании их развились как раз из церквей [307]. В средние века они скорее походили на прибежище бедняков, на пресловутые приюты [308]. Начиная с XVIII века развитие медицинской науки характеризовалось все более интенсивной специализацией. Отразилось это и на развитии больниц: огромные палаты постепенно уступали место небольшим помещениям, вначале их просто разгораживали. В наши дни темп развития становится все более быстрым, появляются все новые и новые представления относительно устройства больниц. Например, в Советском Союзе в 1952-1953 годах из стремления осуществить на практике павловские принципы, использовать их в деле благоприятного развития больничной обстановки и родилась идея «охранительного режима» [178, 241 ]. Обстановка больниц постепенно становится все более гуманной, больницы постепенно становятся для больных истинно защитной средой, они находят здесь непосредственную, дружескую атмосферу, второй дом.

Стремясь на высоком, современнейшем уровне обеспечивать потребности больных, все удобства для них, мы создаем возможности для хороших отношений с ними, для настоящей заботы о них.

Остановимся на вопросе о физической среде. Сейчас уже естественным является требование того, чтобы обстановка в больницах была гигиеничной и эстетичной [243, 288]. Пришедшие на смену серым, пустым, холодным помещениям уютные больничные палаты, с цветами, картинами, в убранстве которых во всем чувствуются заботливые человеческие руки, оказывают благоприятнбе воздействие на больного человека. Красивая, со вкусом подобранная мебель, блистающие чистотой помещения сразу располагают больных, вызывают у них доверие, а через воздействие на эстетическое чувство благоприятно, успокаивающе влияют и на самих больных. В хорошей больнице больных встречают с радушием, как дорогих гостей. Действительно, можно без преувеличений говорить о культе «терапевтических отелей», где обеспечены все возможности для удовлетворения гигиенических запросов больных, самые высокие удобства. Однако физическая среда не должна быть самоцелью, и лечебные учреждения, и их коллективы существуют для лечения больных, а не наоборот.

Цель работы, существования этих учреждений - оказание помощи больным, их лечение, возвращение обществу полноценных членов коллектива.

Одновременно эти учреждения и воспитывают больных, помогают им на примере своего заболевания освоить более здоровый, более целесообразный для сохранения здоровья образ жизни. Новые впечатления, полученные во время заболевания, более глубокое самопознание через болезнь, новые сведения о жизни, об окружающем мире могут означать даже новую ступень в развитии личности.

У больных, попадающих в лечебное учреждение, могут быть о нем самые различные представления. Как правило, они ожидают излечения от заболевания, освобождения от страданий. Многие видят в больнице место развертывания критических периодов своей жизни, другие же придают ей силу волшебного исцеляющего воздействия: «Ничего, там все приведут в порядок...» [149]. Те невротики, которые усиленно занимаются выискиванием симптомов телесных заболеваний, получая направление в больницу, видят в этом признание и должную оценку своих так долго не находивших «отклика» жалоб. Такие так называемые «соматизирующие» невротики считают, что у них действительно «что-то серьезное» и что наконец-то они получат «тщательное клиническое обследование» .

Все это помогает им на время отвлечься от действительных конфликтов, от мучающих их страхов и сомнений. Часто больные ждут от пребывания в больнице и благоприятных результатов в отношении определения инвалидности, пенсии по инвалидности.

Гораздо эффективнее пребывание в больнице, если больные чувствуют себя здесь словно дома, если им не приходится затрачивать чрезмерных усилий для приспособления к новой среде. Если всего этого нет, то гораздо труднее приспособление, а сама несоответствующая больничная среда может послужить причиной возникновения у больных самых различных состояний напряженности.

Во всем этом непосредственную помощь могут оказать работники больниц. Важным является уже самый первый момент пребывания в больнице: больница начинается с ее ворот. Первым человеком, которым приходится встретиться больному, -- швейцар. На первый взгляд его работа механическая, но он первый из представителей больничного коллектива вступает в контакт с больным. Об атмосфере лечебного учреждения можно до некоторой степени судить уже и на основании работы швейцара. Скудная «информация», выражающаяся по большей мере в тыкании пальцем ь нужном больному направлении, отпугивает, дружелюбный же прием сразу успокаивает больного.

Нельзя пренебрегать и ролью административного аппарата больниц.

Подумаем только о работниках приемных покоев. Заполнение карточки на больного, запись личных данных, регистрация направления в больницу и прочих документов, насколько бы формальной эта задача ни была, затрагивают чувства больного. Больные, особенно больные тяжелые, требуют внимательного и тактичного отношения даже и тогда, когда речь идет о простой записи данных. Дружелюбие, понимание, стремление помочь должны господствовать и в поведении административных работников больниц. Ведь часто даже и у здоровых людей можно наблюдать страх в связи со всякими официальными «процедурами», не говоря уже о больных.

Особо следует рассмотреть вопрос о приеме больных. В наши дни испытывается острый недостаток мест в больницах. Чрезмерная нагрузка работников больниц из-за переполненности последних может послужить причиной недружелюбного приема вновь поступающих больных. Очень вредно, если сестра при виде нового больного заявляет: «Опять новенький...», «Ну где же я возьму еще одно место!» и т. п. и с унылым лицом в присутствии нового больного размышляет о том, оставить ли его здесь или отослать в другое учреждение. Можно представить себе, каковы в такую минуту чувства тяжело больного, занятого одной-единственной мыслью, одним желанием, чтобы помогли ему в его страданиях, спасли от смертельной опасности. Больного не интересует в такое время, есть ли места или нет, всякие связанные с этим заявления глубоко обижают его.

Он с правом ожидает такого поведения от работников больницы, которое поможет ему успокоиться, почувствовать себя в безопасности, получить незамедлительную помощь. Первое впечатление имеет основополагающее значение. А потому, образно выражаясь, протягиваемая больному рука помощи не должна дрогнуть ни в коем случае. Прием больного является органической частью процесса установления тесного контакта с ним.

Если вновь поступивший больной находится в относительно хоро